腰-,硬联合麻醉在糖尿病孕妇剖宫产过程中的应用效果

郭行茁，乐首治，吴红英，何荷番

1.三明市大田县总医院麻醉科，福建三明 366100；
2.福建医科大学附属第二医院麻醉科，福建泉州 362000

孕妇在妊娠期间常出现血糖升高的情况，引发糖尿病，即为妊娠期糖尿病。糖尿病患者妊娠后，其机体营养物质代谢出现改变，如激素环境中雌激素、孕酮以及可的松等指标的变化，会造成患者机体对胰岛素的抵抗；
同时，妊娠期糖尿病出现先兆子痫、巨大儿、尿道感染、肾盂肾炎的概率远超正常孕妇，增加围产期的风险，因此临床常选择剖宫产方式为糖尿病孕妇进行分娩[2]。但糖尿病孕妇在高血糖水平影响下，其微血管管径呈现不均匀且管袢模糊，应用麻醉药物容易对孕妇血流动力学造成影响，不利于手术的顺利进行，因此如何为糖尿病孕妇选择合适的麻醉方式进行剖宫产，确保患者血糖水平与血流动力学的稳定性，成为临床研究中的重要课题[3-4]。基于此，本研究选取2019 年1 月—2021 年1 月期间于三明市大田县总医院麻醉科进行剖宫产的糖尿病孕妇86 例作为研究对象，研究不同麻醉方式下孕妇的临床反应和应用效果，现报道如下。

1.1 一般资料

抽取于本院麻醉科进行剖宫产的糖尿病孕妇86 例，根据随机抽签方式划分为参照组与观察组，每组43 例。参照组年龄21～39 岁；
孕周37～42周，平均（38.01±0.87）周；
体质量58～88 kg，平均（65.09±3.01）kg；
初产妇30 例，经产妇13 例。观察组年龄22～37 岁；
孕周37～41 周，平均（38.23±0.81）周；
体质量55～87 kg，平均（64.87±2.97）kg；
初产妇29 例，经产妇14 例。两组研究对象在年龄、孕周以及体质量方面的数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。研究内容已获得患者及其家属的同意，且经过医院伦理委员会的审核。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：孕妇为单胎妊娠，经临床检查空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后血糖超过8.5 mmol/L，符合美国糖尿病学会中关于《妊娠期糖尿病诊治标准》[5]中的相关临床诊断标准；
均未出现宫外孕；
无麻醉禁忌证。

排除标准：妊娠前存在糖尿病者；
既往流产者；
胎儿发育不正常者；
心肺功能存在障碍者；
对研究中涉及药物存在过敏史者；
精神疾病者。

1.3 方法

所有孕妇在剖宫产手术当日停止胰岛素皮下注射，基于孕妇空腹血糖水平和手术前胰岛素用药量，以静脉滴注方式展开小剂量胰岛素注射。术前保证孕妇禁食禁饮，进入手术后即对其进行心电图监护，观察孕妇呼吸、血压、脉搏以及血氧饱和度的变化，鼻导管吸氧参数控制在2～3 L/min 范围内。参照组患者进行硬膜外麻醉，调整体位至左侧卧位，于L1～2或者L2～3间隙位置实施穿刺置管；
接着调整体位至平卧位，将浓度为1%的利多卡因（国药准字H65020294，规格：20 mL∶0.4 g）于硬膜外间隙注入，剂量为3 mL，并在5 min 后将浓度为0.7%的罗哌卡因（国药准字H20173193，规格：20 mL∶150 mg）注入，剂量为10～12 mL，麻醉平面控制需超过T6。观察组进行腰-硬联合麻醉，穿刺位置为L3～4或者L4～5间隙，硬膜外穿刺操作成功后将腰穿针置入，做蛛网膜下腔穿刺，当脑脊液出现回流时将浓度为0.5%的盐酸罗哌卡因注入，剂量为3 mL，稀释脑脊液，之后将腰穿针退出，并置入硬膜外导管以此备用；
观察患者术中血压下降程度，当其下降程度超过血压的20%，则立即建立静脉通路，实施输入全血操作，并做好休克立即进行输液的准备，确保患者出现突发情况时可快速且有效地进行补充循环血量操作，当其心率低于50 次/min 时，可给予0.5 mg 的阿托品（国药准字H34021900，规格：1 mL∶0.5 mg）。两组患者剖宫产结束后均予以硬膜外导管连接镇痛泵，予以硬膜外自控镇痛措施。

1.4 观察指标

比较两组患者血流动力学水平、血糖水平以及不良反应发生情况。观察麻醉前、给药后5 min以及手术结束3 个时间段血流动力学水平，以平均动脉压、心率为观察指标；
统计并对比患者在麻醉前、麻醉后10 min、成功分娩后以及手术结束后4 个时间段的空腹血糖变化，评估麻醉对患者血糖水平的影响；
不良反应主要为牵拉疼痛、低血压以及寒颤。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用(±s)表示，进行t检验；
计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组孕妇不同时间段血流动力学指标比较

观察组孕妇给药后5 min 以及手术结束后的平均动脉压明显高于参照组，且心率水平明显低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组孕妇血流动学指标对比(±s)

表1 两组孕妇血流动学指标对比(±s)

2.2 两组孕妇麻醉前后血糖水平比较

麻醉前，两组孕妇空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组空腹血糖在麻醉后10 min、成功分娩后以及手术结束后3 个时间段与麻醉前进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），且低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
参照组空腹血糖在麻醉后10 min、成功分娩后以及手术结束后3 个时间段与麻醉前进行对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组孕妇不同时间段空腹血糖水平对比［(±s)，mmol/L］

表2 两组孕妇不同时间段空腹血糖水平对比［(±s)，mmol/L］

2.3 两组不良反应发生率比较

观察组孕妇不良反应发生率显著低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组孕妇不良反应发生率对比［n（%）］

糖尿病孕妇的病理与生理较为特殊，其血糖水平的变化与患者本身与胎儿的健康、安全有密切的关系，如治疗不当或者对血糖水平重视程度不够，则可能引起患者出现低血糖、高血糖或者酮症酸中毒等严重并发症，最终发生不良妊娠结局。糖尿病孕妇在妊娠期间，其机体特殊的变化容易诱发血糖水平上升，阻滞胰岛素的正常分泌，尤其在剖宫产过程中，患者因围术期的心理情绪变化和疼痛感知，极易出现强烈的应激反应，使得血液循环时皮质醇大量增加，加剧胰高血糖素水平，降低患者胰岛素敏感性；
同时，围术期麻醉维持操作会造成患者血糖指标上升，增加剖宫产围术期的风险性，因此，充分重视患者血糖水平，考虑糖尿病与妊娠期阶段患者病理与生理的特殊性，为患者选择合适、有效的麻醉操作方式十分重要。糖代谢异常状态，如未及时对其血糖水平进行干预，则可能引发孕妇出现高血糖、酮症酸中毒等相关并发症，对孕妇及其胎儿的生命安全造成严重威胁[6-7]。糖尿病孕妇在剖宫产围术期容易出现情绪紧张、疼痛等相关反应，进而造成机体出现应激反应，加剧患者机体糖代谢异常情况，不利于患者病症的控制与围术期的预后，因此临床在糖尿病孕妇剖宫产过程中辅助以麻醉措施，减轻患者分娩疼痛感知与应激反应，为其顺利分娩提供良好条件[8-9]。硬膜外麻醉方式操作简单且医疗成本低，但麻醉效果存在局限性。腰-硬联合麻醉可迅速阻滞神经根，起效快，阻滞时间长，在手术过程中基本不需要其他药物辅助，且药物使用剂量较少，可为母婴安全提供保障；
同时，腰-硬联合麻醉操作能够降低患者应激反应，减轻对患者血液状态和血糖水平造成的影响，有助于手术的正常开展和术后的镇痛管理[10-11]。祝丽娇等[2]研究中显示，糖尿病孕妇在剖宫产过程中选择腰-硬联合麻醉，其不良反应发生率（6.45%）明显低于对照组；
本研究中，观察组观察组患者不良反应发生率为2.32%，明显低于参照组（P＜0.05）；
祝丽娇等的研究结果与本研究在血糖水平和不良反应发生率的数据具有一致性，说明腰-硬联合麻醉方式起效快，可减少患者应激反应，降低患者血糖水平的异常波动。同时，本研究中观察组患者麻醉前空腹血糖水平与其麻醉后10 min、成功分娩后以及手术结束后3个时间段的指标相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而参照组患者麻醉前空腹血糖水平与麻醉后3个时间段的指标相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明腰-硬联合麻醉方式，能够维持患者血糖水平稳定性，降低患者应激反应，有助于患者术后的镇痛管理与减少麻醉药物的应用，在一定程度上更具安全性。但是，本研究研究对象数量有限，因此临床数据可能具有一定局限性，后续研究会继续增加研究对象数量，通过更多数据验证糖尿病孕妇适合的麻醉方式，并在临床研究中建议加强对糖尿病孕妇的血糖管理，充分考虑可能影响孕妇顺利分娩的各项因素，强化血糖检测，进而降低糖尿病孕妇临床治疗中的风险因素。

综上所述，糖尿病孕妇在剖宫产过程中实施腰-硬联合麻醉方式，可保持患者麻醉期间血糖水平稳定，减少对患者平均动脉压水平的影响，并降低患者不良反应情况的发生，值得在临床中大力推荐。

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