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    陈言审因用方治疗健忘的学术特色_陈言逻辑

    分类:随笔 时间:2019-04-15 本文已影响

      关键词 健忘 审因论治 七情 方剂 陈言 中医学术发掘      陈言,字无择,号鹤溪道人。青田(今属浙江)人。陈言系我国南宋著名医学家,其长于医理,精于方脉,善执简驭繁。陈言于淳熙元年(1174年)撰著《三因极一病证方论》(下简称《方论》)十八卷。他在自序中认为“医事之要,无出三因”,将疾病的病因分为外因(六淫)、内因(七情)和不内外因三类。这种以致病因素为主,结合发病途径、发病部位,并融入脏腑病证体系的“三因”分类法,为中医病因学的创立奠定了学术基础。陈氏提出“别其三因”,“随因施治”(《方论•三因论》)[1],强调治疗疾病应以因类病,因病辨证,随证治之,这种审因论治的思想,并具体运用到每种疾病的临床实践之中,是中医病因辨治的肇始,是继张仲景六经辨证、脏腑辨证治疗的又一创举,极大地丰富中医临床辨证论治体系的内涵。《方论》作为中医文献史上首部较为系统地论述病因分类及审因论治的专著,笔者对其研读有年,并发现其在健忘证治方面形成自身的学术特色。陈言在内伤七情及审因论治的理念指导下,论治健忘见解独特。现就陈言对健忘病因病机及治疗方剂的认识作一探讨。
      
      1 病因病机论述
      
      陈言在《方论》中首次提出“三因论”的观点,即将导致疾病发生的因素归纳为内因、外因和不内外因,统称为“三因”。他说:“凡治病,先须识因,不知其因,病源无目。其因有三,曰内,曰外,曰不内外。内则七情,外则六淫,不内不外,乃背经常。”(《方论•五科凡例》)。具体则是“六淫者,寒、暑、燥、湿、风、热是;七情者,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是;……其如饮食饥饱,叫呼伤气,尽神度量,疲极筋力,阴阳违逆,乃至虎狼毒虫,金疮�折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因”(《方论•三因论》)。陈言总结前贤的病因论述,结合自己的临床经验,创造性地把“七情”致病提高到人体发病的重要高度,将患者的情志原因作为疾病发生的主要因素,即内因。通过审视“七情”致病的内在作用,来指导临床实践,解决临床问题,这也为健忘的治疗开启了新的思路。
      1.1 “七气”与“五噎”:在人体正常的情况下,五脏六腑功能平顺,心平气和,“内则精神魂魄志意思”,各自发挥形神相合的调和作用,其精神状态是安和的。但是,在“情动”失调的状态下,情志过极,会引发各种疾病,成为“七情”致病。故陈言说:“七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因。”(《方论•三因论》)“七情”又称“七气”。“七情”致病又与人体脏腑相应,具有一定的针对性。陈言指出:“夫五脏六腑,阴阳升降,非气不生,神静则宁,情动则乱。故有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,七者不同,各随其本脏所生所伤而为病。故喜伤心,其气散;怒伤肝,其气击;忧伤肺,其气聚;思伤脾,其气结;悲伤心胞,其气急;恐伤肾,其气怯;惊伤胆,其气乱。虽七诊自殊,无逾于气。”(《方论•七气叙论》)从内伤因素的“七情”到病理变化的“七气”,在健忘病的视角看,与脏腑中的心胞、肾、胆等关系密切,《方论》中说:“悲伤心胞者,善忘,不识人,置物在处,还取不得,筋挛,四肢浮肿。……恐伤肾者,上焦气闭不行,下焦回还不散,犹豫不决,呕逆恶心。……惊伤胆者,神无所归,虑无所定,说物不竟而迫。”(《方论•七气证治》)且“脏气不行,郁而生涎”。如病在咽嗌的“五噎”,“皆由喜怒不常,忧思过度,恐虑无时,郁而生涎,涎与气搏,升而不降,逆害饮食”所致,其中的“思噎”就会出现健忘症状,“思噎者,心怔悸,喜忘,目视目�目�。”(《方论•五噎证治》)为此,陈言专订七气汤、大七气汤、五噎散治疗。
      在七情气机调治中,陈言注意分辨脏腑虚实。七气汤治虚为主,“治脏腑神气不守正位,为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊忤郁不行”(《方论•七气证治》),药用人参、甘草以益气和中,佐半夏、桂心以行气解郁。大七气汤则治实为主,“治喜怒不节,忧思兼并,多生悲恐,或时振惊,致脏气不平”(《方论•七气证治》),故药用厚朴行气破满,紫苏疏理宽胸,半夏降逆下气,佐以茯苓除湿健中。五噎散能“治五种噎”(《方论•五噎证治》),自然也包括伴有健忘的“思噎”,药用人参、茯苓、厚朴、枳壳、桂心、甘草、诃子、白术、橘皮、白姜、三棱、神曲、麦蘖、木香、槟榔和蓬术,功能益气健中,理气活血,解郁化涎,消补兼施。
      1.2 脾主意与思:陈言对健忘病因病机的论述,认为七情之“思”起到重要作用,伤及的脏器,除心以外,脾是关键。《灵枢•本神》云:“心藏脉,脉舍神”,“脾藏营,营舍意。”又云:“所以任物者为之心,心有所忆谓之意,意有所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕为之虑,因虑而处物谓之智。”[2]《素问•阴阳应象大论》云:脾“在志为思”,“思伤脾”[2]。中医学认为,人的神志活动虽分属于五脏,但必以血液为物质基础,而心主血脉,故心亦主神志。情志所伤,虽五脏各有所属,但总责之于心。其中“思”伤所及,脾首当其冲,因“思动于心则脾应”[3]。《素问•举痛论》云:“思则气结”,因“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”[2]。陈言则明确提出“思伤脾,其气结”。“思”与“意”均是人的精神意识活动,主要包括在记忆、思虑等思维范畴之中。《方论》指出:“脾主意与思。意者记所往事,思则兼心之所为也。故论云:言心未必是思,言思则必是心。”(《方论•健忘证治》)主张记忆思维过程不仅归功于心,还要有脾的重点参与。若“思”与“意”的活动过度,可内伤心脾,引发健忘,治疗更要心脾同治。陈言在论述健忘证治时说:“今脾受病,则意舍不清,心神不宁,使人健忘,尽心力思量不来者是也。或曰:常常喜忘,故谓之健忘,二者通治。”并拟定小定志圆,可治“心气不定,五脏不足”之“忽忽喜忘”(《方论•健忘证治》),药用菖蒲、远志、茯苓、茯神、人参、辰砂等六味。方中菖蒲、远志开窍祛痰,辰砂镇静安神,人参、茯苓、茯神则填土益脾。因脾为中土,脾主思为万物所归。治疗健忘,增强记忆,心窍宜开,脾土宜静,调理脾土是重要的环节。
      1.3 风致多忘:从《方论》的内容编排看,陈言把“健忘”证治作为一种独立病证论述,排在“内所因论”之后,表明其对健忘临床研究的重视,强调健忘主要是七情内伤所致的病种。当然,陈言认为外因六淫也有可能引起健忘,因“暑喜伤心包,湿喜伤脾,热伤心”(《方论•六经中伤病脉》),而心、心包、脾所伤与健忘的发病关系密切。如六淫中的“风”,可造成肝风、心风、脾风、肺风和肾风,“盖风性紧暴,善行数变,其中人也卒,其眩人也晕,激人涎浮,昏人神乱。”(《方论•叙中风论》)陈言在“中风治法”中指出:“诸有此证,令人心惊,志意不定,恍惚多忘。”并用排风汤治疗,药用白鲜皮、白术、芍药、桂心、芎�NF8E8�、当归、杏仁、防风、甘草、独活、麻黄、茯苓。认为“服此汤安心定志,聪耳明目,通脏腑。诸风疾悉主之”(《方论•中风治法》)。
      
      2 治疗方剂解析
      
      陈言在《方论》中,以三因分类辨治疾病,同时对治疗的方剂也予以归类,开辟方剂学由博返约之路。经过唐宋医学经验的积累,陆续出现一批大部头方书,这些方书收方千万,浩如烟海,反而使临床无所适从。故对众多方药进行筛选,确认疗效,使漫无边际的方书由博返约,成为当时医家的一项迫切任务。陈言深切感受到“不削繁芜,罔知枢要”(《方论•自序》),他在《太医习业》中更明确地指出:对于《太平圣惠方》等方书,动辄千百卷,“使学者一览无遗,博则博矣,倘未能反约,则何以适从。予今所述,乃收拾诸经髓。其亦反约之道也。”(《方论•太医习业》)。陈言主张以因辨病,审因论治,使方药简约而有章可循。笔者体会,《方论》收载方剂不足千首,其中涉及治疗健忘的方剂也体现了陈言由博返约、削繁知要的临床处方理念。
      2.1 小黄芪酒治恍惚健忘:小黄芪酒:“大治风虚痰癖,四肢偏枯,两脚弱,手不能上头;或小腹缩痛,胁下挛急,心下有伏水,胁下有积饮,夜梦悲愁不乐,恍惚善忘。此由风虚,五脏受邪所致。……黄芪、附子(去皮脐)、川椒(去目并合口者)、桂心、秦艽、牛膝、防风(去叉)、乌头(《集验方》用山药)、白术、川芎、独活、细辛(去苗)、甘草各三两,大黄、葛根、山茱萸、干姜各二两,当归二两半。上为�散。少壮人,无熬炼;虚老人,微熬之。以绢袋盛,用清酒二斗渍之,春夏五日,秋冬七日。可先服食一合,不知,至四五合,日三服。此药攻痹尤佳,亦不令人吐闷。小热,宜冷饮食也;大虚,加苁蓉二两;下利,加女萎三两;多忘,加石斛、菖蒲、紫石英各二两;心下多水,加茯苓、人参各二两,山药三两。”(《方论•中风治法》)
      小黄芪酒适合体虚中风,五脏受邪,痰饮留积,寒湿凝滞引起的偏瘫、健忘等症。方中附子、川椒、桂心、乌头、细辛、干姜大辛大热之品,以温阳祛寒;黄芪、白术、山茱萸、甘草补虚益气;秦艽、防风、独活、葛根祛风除湿;牛膝、川芎、当归活血化瘀,大黄攻逐痰饮。全方酒浸,一可制辛热太过,二能增走穿祛风之力。该方作为治疗健忘的汤剂形式,并不多见。方中提到的随症加药法,如健忘明显者,加石斛、菖蒲和紫石英,经验可贵,值得挖掘研究。
      2.2 茯苓补心汤治心虚寒善忘:茯苓补心汤:“治心虚寒病,苦悸恐不乐,心腹痛,难以言,心寒恍惚,喜悲愁恚怒,衄血面黄,烦闷,五心热渴,独语不觉,咽喉痛,舌本强,冷汗出,喜忘恐走。及治妇人怀妊恶阻,吐呕眩晕,四肢怠惰,全不纳食。白茯苓、人参、前胡、半夏(汤洗七次去滑)、川芎各三分,橘皮、枳壳(麸炒去瓤)、紫苏、桔梗、甘草(炙)、干姜各半两,当归一两三分,白芍药二两,熟地黄一两半。上�散。每服四大钱,水盏半,姜五片,枣一枚,煎七分,去滓,食前服。”(《方论•心小肠虚实寒热证治》)
      茯苓补心汤治健忘为心之虚寒证所设。方中茯苓、人参、甘草、前胡、半夏、干姜补心气温心阳;川芎、当归、白芍、熟地补心血活心窍;橘皮、枳壳、紫苏、桔梗宽胸理气。全方共奏温心散寒、补心理气之功。
      2.3 定心汤治心劳多忘:定心汤:“治心老虚寒,惊悸,恍惚多忘,梦寐惊魇,神志不定。茯苓四两,桂心、甘草(炙)、白芍药、干姜(炮)、远志(去心炒)、人参各二两。上�散。每服四钱,水盏半,枣两枚,煎七分,去滓,食前温服。”(《方论•五劳证治》)
      “心劳”是“五劳”的一种。陈言认为“五劳”并不是“传尸骨蒸”,而是情志伤及五脏为病。《方论》中说:“世医例以传尸骨蒸为五劳者,非也。”又说:“五劳者,皆用意施为。过伤五脏,使五神不宁而为病,故曰五劳。以其尽力谋虑则肝劳,曲运神机则心劳,意外致思则脾劳,预事而忧则肺劳,矜持志节则肾劳。”(《方论•五劳证治》)定心汤即为虚寒之心劳所设,具有温心阳、补心气、益心血、宁心神的功能。
      2.4 菖蒲益智圆治喜忘:菖蒲益智圆:“治喜忘恍惚,破积聚,止痛,安神定志,聪耳明目。菖蒲(炒)、远志(去心姜汁淹炒)、人参、桔梗(炒)、牛膝(酒浸)各一两一分,桂心三分,茯苓一两三分,附子(炮去皮脐)一两。上末,蜜圆如梧子大。每服三十圆,温酒、米汤下,食前服。”(《方论•健忘证治》)
      菖蒲益智圆的药物组成与《各急千金要方》中的菖蒲益智丸基本相同,只是一些药物的剂量、炮制和服法略显不同。方中菖蒲、远志开心窍,祛痰浊;人参、茯苓补脾气,宁中土;桂心、附子治偏于心肾阳虚之健忘;桔梗、牛膝一升一降,交通心肾,水火既济,乃巧妙之处。全方体现心与脾、肾共理以治健忘的用药思路。
      2.5 上丹开心意:上丹:治“男子绝阳,庶事不堪,女子绝阴,乃不能妊,腰膝重痛,筋骨衰败,面色黧黑,心劳志昏,寤寐恍惚,烦愦多倦,余沥梦遗,膀胱邪热,五劳七伤,肌肉羸瘁,上热下冷,难任补药,服之半月,阴阳自和,容色肌肉,光润悦泽。开心意,安魂魄,消饮食,养胃气。五味子半斤,百部(酒浸一宿焙)、菟丝子(酒浸别研)、肉苁蓉(酒浸)、杜仲(炒断丝)、巴戟(去心)、远志(去心)、枸杞子、防风(去叉)、白茯苓、蛇床子(炒)、山药、柏子仁(别研)各二两。上为末。蜜圆梧子大。食前温酒、盐汤任下三十圆”(《方论•五痿治法》)。
      陈言认为,上丹“养五脏,补不足,秘固真元,均调二气,和畅荣卫,保神守中。久服轻身耐老,健力能食,明目,降心火,交肾水,益精气”(《方论•五痿治法》)。方中菟丝子、肉苁蓉、杜仲、巴戟、枸杞子、蛇床子补肾,五味子、远志、柏子仁健心,茯苓、山药、百部、防风益脾和营。故能“开心意”,治“心劳志昏”。
      2.6 小丹开益智慧治多忘:小丹:“熟地黄、肉苁蓉(酒浸)各六两,五味子、菟丝子(酒浸)各五两,柏子仁(别研)、天门冬(去心)、蛇床子(炒)、覆盆子、巴戟(去心)、石斛各三两,续断、泽泻、人参、山药、远志(去心炒焦)、山茱萸、菖蒲、桂心、白茯苓、杜仲(�炒丝断)各二两,天雄(炮去皮脐)一两,炼成钟乳粉(扶衰三两,续老二两,常调一两,气完则删去)。上为末。蜜圆如梧子大。食前酒服三十圆至五十圆。忌五辛、生葱、芜荑、饧、鲤。虚人多起,去钟乳,倍地黄;多忘,倍远志、茯苓;少气神虚,倍覆盆子;欲光泽,倍柏子仁;风虚,倍天雄;虚寒,倍桂心;小便赤浊,三倍茯苓,一倍泽泻;吐逆,倍人参。”(《方论•五痿治法》)。
      陈言认为,小丹能“补劳益血,去风冷百病,诸虚不足,老人精枯神耗,女子绝伤断绪。久服益寿延年,安宁神志魂魄,流滋气血脉络,开益智慧,释散风湿,耳目聪明,筋力强壮,肌肤悦泽,气宇泰定”(《方论•五痿治法》)。若健忘明显者,在方中可加重远志、茯苓的用量。
      2.7 大山芋圆治虚损多忘:大山芋圆:“治诸虚百损,五劳七伤,肢体沉重,骨节酸疼,心中烦悸,唇口干燥,面体少色,情思不乐,咳嗽喘乏,伤血伤气,夜多异梦,盗汗失精,腰背强痛,脐腹弦急,嗜卧少起,善惊多忘,饮食减少,肌肉瘦瘁。……山芋七两半,当归、桂心、神曲(炒)、熟地黄、大豆卷各二两半,甘草、人参各一两七钱,川芎、芍药、白术、麦门冬(去心)、杏仁(麸炒去皮)各一两半,柴胡、白茯苓、桔梗各一两一分,阿胶(麸炒)一两七钱半,干姜(炮)三分,白敛半两,防风(去叉)一两半,枣一百个(炊去皮核)。上为末。蜜圆与枣肉同和,圆如弹子大,每服一圆,温酒、米汤任嚼下。”(《方论•虚损证治》)
      健忘是虚损患者的常见症状。由于虚损病程长,症状多,病机杂,变证频,治疗较为困难。陈言认为治疗虚损,“要当考寻脉理,推其元气胃气,资始资成,扶助阴阳,辨别标本”(《方论•虚损证治》)。从大山芋圆的用药情况看,本方可谓气血阴阳同调,补益疏理兼施。
      2.8 远志圆治惊悸健忘:远志圆:“治心肾气不足,惊悸健忘,梦寐不安,遗精,面少色,足胫酸疼。远志(去心炒)、山药(炒)、熟地黄、天门冬(去心)、龙齿(水飞)各六两,麦门冬(去心)、五味子、车前子(炒)、白茯苓、茯神(去木)、地骨皮、桂心各五两。上为末。蜜圆梧子大,每服三十圆至五十圆,空心温服,酒、米汤任下。”(《方论•虚损证治》)
      心气不足,肾气亏损。水火不交可致惊悸健忘,治宜补益心肾,互济水火。远志圆中熟地、天冬、麦冬、山药、地骨皮补肾,远志、五味子、茯苓、茯神养心,车前子、桂心交通心肾,互济水火,龙齿镇惊宁神。全方对于心肾气不足引起的惊悸健忘可收良效。
      
      3 结语
      
      陈言作为南宋时期的著名医学家,所著《方论》,创立三因学说,主张因证脉治循规有据,倡导处方用药由博返约,对于丰富发展中医临床学术,其功至伟。陈言长期在浙南温州地区行医授业,故有学者认为他是永嘉医派的创始人[4]。陈言将健忘归为七情内伤致病范畴,重视“思”的致病作用,明确提出“思伤脾,其气结”,强调从脾论治健忘的重要性,认为健忘的治疗应心脾同治,五脏参与,同时注意到六淫外因亦致健忘,治疗不忘祛风逐邪。陈言倡导心脾同治健忘,不仅突破前贤的治法思路,而且对后世医家产生深刻影响。如同一时期严用和即参取其说,认为治疗健忘之法,“当理心脾”,并据此创制“归脾汤”,成为治疗健忘的千古名方[5]。在审因论治的基础上,按照削繁知要的理念,陈言精心采录治疗健忘的方剂,用方依证而设,配伍合理,用药讲究,值得今人借鉴。
      
      4 参考文献
      [1]宋•陈言(无择).三因极一病证方论[M].北京:人民卫生出版社,1957:19.
      [2]任应秋主编.黄帝内经章句索引[M].北京:人民卫生出版社,1986:291-292,21,113.
      [3]张景岳.类经[M].北京:人民卫生出版社,1965:465.
      [4]刘时觉,陈克平,刘尚平.陈无择是永嘉医派创始人[J].浙江中医杂志,2000,35(1):38-39.
      [5]陈永灿.略述严用和研制益智方的贡献[J].中医研究,2005,18(1):62-63.
      收稿日期 2008-06-10

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