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  • 国医大师裘沛然之诊籍(五) 国医大师裘沛然

    分类:社会观察 时间:2019-04-15 本文已影响

      关键词:裘沛然;胸痛;心悸;医案      1、盛某案      盛某,男,65岁。就诊日期:1991年3月6日。主诉:近来心前区隐痛3次。现病史:患者曾有冠心病心绞痛史,近来发作3次。平素觉胸闷,小便有白色沉淀。有高血压及糖尿病史,但服降糖药不规则。今又出现心前区隐痛,伴胸闷,形体肥胖,BP165/90mmHg,HR70次/分,偶有早搏。舌苔白腻、质稍黯、有瘀斑,脉弦滑。EKG检查示:右束支传导阻滞。诊断:胸痹、尿浊(痰瘀交阻)、消渴。证属痰瘀交阻。治宜化痰消饮、活血行瘀。苓桂术甘汤加味:茯苓、桂枝、生白术、车前子、川牛膝、生甘草各15g,高良姜、制香附、粉萆�各12g,延胡索、川柏各20g。7剂。嘱其低脂、低盐、忌糖。5月8日复诊:患者小便中白色沉淀好转,仍觉胸闷胸痛,1周内出现二三次,放射至肩背,夜寐欠安,神疲乏力。近查血糖130mg/dl,但未用降糖药物,BP150/95mmHg。舌苔薄腻,脉细。治拟活血化瘀、清化湿浊。处方:丹参24g,延胡索、徐长卿、生地、红藤各30g,片姜黄、川郁金各12g,党参20g,桂枝、制香附、苦参、生甘草各15g。7剂。7月10日,三诊:上药加减治疗1月余,心绞痛发作明显减少,便调眠安。近又增咳嗽咯痰、色黄粘稠、不易咯出、咽痛。EKG复查示:不完全右束支传导阻滞,电轴左偏,T波变化,ST段变化。舌苔薄,脉弦滑。治拟化痰止咳为先。处方:北沙参、麦冬、紫菀、炙甘草各15g,五味子9g,炙马兜铃、桂枝、白前、牛蒡子、制半夏各12g,丹参20g,陈皮10g。7剂。8月7日四诊:咳嗽已愈,近因感冒,又出现咳嗽痰白量少。舌体胖、边有齿痕,脉细弦。治宜润肺化痰止咳。处方:北沙参、紫菀、细辛、生甘草各12g,麦冬、玉竹、生米仁、百部、炒谷芽、炒麦芽各15g,桔梗6g,炙马兜铃9g,黄芩24g。7剂。1992年2月26日五诊:近2月来胸部偶有疼痛,EKG检查基本正常,BPl54/78mmHg,HR68次/分,律齐,A2�P2,心尖区Ⅰ级收缩期杂音。治宜滋阴温阳、益气通脉。处方:桂枝、生甘草各18g,丹参、延胡索各20g,熟附块、麦冬、山茱萸、党参各12g,干姜、生姜各3g,制半夏15g,五味子9g,熟地30g。14剂。8月19日六诊:患者停服中药1个月,胸闷胸痛未发作。近因天气变化,又出现轻咳,痰色白、量少,胸闷胸痛。脉弦缓。HR56次/分,律齐,BP150/85mmHg,血糖118mg/dl。拟阴阳气血并调。处方:桂枝、炙甘草各18g,黄精、玉竹、麦冬、桃仁、杏仁各15g,细辛、黄连各10g,茯苓、干姜各12g,党参20g,生地、煅龙骨各30g,14剂。
      按:本例患者属痰湿之体,浊邪内蕴,痹阻于胸则心痛,下注于膀胱则尿浊。舌有瘀斑,提示心脉瘀阻。诸阳受气于胸中,心阳不振,阴寒凝聚心胸,阳气失于舒展,痰浊内生,心脉瘀阻,发为胸痹。先生以通阳化痰行瘀为基本大法,常选用苓桂术甘汤、甘草桂枝汤、丹参饮、瓜蒌薤白汤,在温阳化浊的同时,不能忽视养心气、益心阴,此乃气血阴阳互根之理。故治心病必须体用兼调,阴阳兼顾。
      
      2、于某案
      
      于某,女,35岁。就诊日期:1975年2月19日。主诉:左侧胸痛3年。现病史:患者有风湿性心脏病史6年余。3年前生育一子,产后出现心前区疼痛,上楼则疼痛加甚,并伴有气短,肘膝关节瘦痛,后脑及手指麻木疼痛,腰部酸楚;去岁第2次生育,产前突然感冒发热,并伴吐血,不能左侧卧,经住院治疗后缓解,出院诊断为风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄及闭锁不全,心功能Ⅱ-Ⅲ级,风湿活动期。仍在服用地塞米松。刻下:患者头昏目眩,右耳鸣叫,心悸气短,左侧颈部到心尖区有火辣样痛感,后脑及手指麻木疼痛,腰部酸胀,大便偏溏,神疲乏力。舌质淡、体胖、苔薄腻,脉弦细而结。证属风湿乘虚而入,久留不去,致气滞血瘀。治宜祛风化湿、理气活血。处方:熟附块、羌活、独活、川桂枝、生香附、降真香各9g,大生地24g,生蒲黄(包)、汉防己、淡黄芩、大丹参各12g,威灵仙5g,鬼箭羽、延胡索各15g,煅磁石30g。7剂。药后心尖区疼痛缓解,患者自行停服激素。续服上药半月后,后脑及手指麻木均有明显减轻,手指疼痛、腰痛近除。效不更方,连服1月后,复查抗“O”800U,血沉10mm/h,心前区疼痛、后脑及手指麻木已除,唯耳鸣气短仍见,患者已能自己步行来院就诊。
      按:本例患者之胸痛,一是风、寒、湿邪留滞经络;一是风湿性心脏病引起心脏瓣膜的病变,而致血脉瘀阻。故治疗上既要祛风散寒化湿以止胸痛,又要活血化瘀以强心止痛。裘老选用附子为君药,因附子温补阳气,散风寒湿邪,为通痹之圣药,又有强心作用;合生地可增强其药效;蒲黄、丹参活血祛瘀;威灵仙走而不守,通经止痛,配羌活增强祛风湿之力;配降真香祛风散瘀止痛;独活、羌活祛风胜湿,常用于表里上下一身尽痛,周身骨节酸痛,腰脊背痛等病;香附、延胡索活血行气、散瘀止痛;鬼箭羽活血通络,擅治胸痹;配桂枝温通活血,既治胸痹心痛,又可通脉调经;防己祛风止痛;磁石镇浮阳而益肾阴、镇静安神;另加黄芩一味,既取其清热解毒之功,又因苦寒与辛温药相配,起相反相助之功,可提高疗效,这也是裘老喜以寒热相配之用药特点。
      
      3、邱某案
      
      邱某,男,38岁。就诊日期:1989年11月8日。主诉:心悸、胸闷、气促1年余。现病史:患者近1年来觉心悸胸闷气促,诊断为二尖瓣狭窄及闭锁不全,目前服用地高辛维持。刻下:患者胸痛时作,口唇青紫,气短,声音嘶哑,胸部满闷,神疲乏力,大便溏薄,形体消瘦,二尖瓣面容。HR88次/分,心律不齐,房颤,心尖部第一心音强弱不一,收缩期杂音Ⅲ级,向腋下传导,舒张期杂音Ⅱ级,P2�A2,主动脉瓣Ⅱ级舒张期杂音。舌质紫黯、苔薄腻,脉沉细结代。诊断:心痹(心气血阴阳皆虚)。治宜补气养阴、温阳通脉。炙甘草汤法化裁,处方:炙甘草、桂枝、干地黄、党参各30g,阿胶、常山各9g,火麻仁18g,麦冬15g,生姜4.5g,川朴6g,三七粉(吞)4g,焦山楂、焦神曲各12g,大枣7枚。7剂。11月14日复诊:药后胸闷心悸好转,大便日行2次,成糊状。上方去川朴、焦山楂、焦神曲、常山,加生黄芪40g,牡蛎30g。7剂。12月13日三诊:患者胸闷心悸气促又加剧,夜寐欠佳,盗汗,神疲乏力,遇劳尤甚,两足稍浮肿。舌质红黯、苔薄黄腻,脉细结代。治宜温阳通脉、补气养阴。处方:黄芪45g,党参、桂枝、炙甘草、干地黄各30g,麦冬、桃仁各lgg,仙灵脾20g,火麻仁18g,阿胶9g,煅龙骨、煅龙齿各24g,生姜6g,大枣7枚。20剂。1990年1月3日四诊:患者头胀胸闷气促,口唇紫绀,下肢无力,略有浮肿,夜寐欠安,BP150/90mmHg。舌苔薄腻, 脉结代。仿炙甘草汤,处方:炙甘草、生地、党参各30g,阿胶9g,火麻仁18g,麦冬、桃仁、杏仁、车前子、车前草各15g,生黄芪、牡蛎各40g,生姜3g,大枣7枚。7剂。1月17日六诊:患者症情稳定,稍有盗汗,心前区觉闷,中上腹痞胀,得矢气则舒,口唇紫绀。苔腻干,脉结代。小陷胸汤合炙甘草汤法。处方:全瓜蒌、党参各30g,桃仁、杏仁、制半夏、焦山楂、焦神曲、黄连各10g,桂枝、炙甘草各24g,阿胶9g,麦冬、火麻仁各15g,生黄芪40g。14剂。3月7日诊:患者面部浮肿,不能平卧,心悸怔忡,尿量减少,胸闷气短,眼睑浮肿。苔腻,脉缓结代。HR60次/分,房颤,口唇紫绀,下肢凹陷性浮肿,肝右胁下2.5cm,质中,无压痛,肝颈反流试验阳性。亟宜补气温阳敛阴。处方:红参、葶苈子各9g,熟附块6g,煅龙骨24g,牡蛎、黄芪各30g,生白术20g,五加皮、当归各15g,茯苓12g,丹参28g,炙甘草10g。7剂。嘱咐注意休息,低盐饮食。3月28日诊:患者20天前因心悸气急加重在某院急诊,用西地兰、三氨蝶定后好转,浮肿已退,心悸渐平,夜能平卧,现地高辛0.25mg半粒。刻下:胸闷时作,心前区作胀,尿量增多,口唇微绀,脉结代短拙。HR96次/分,房颤。治以补气温阳,滋阴复脉。处方:红参6g,黄芪40g,熟阿胶、五味子各9g,桂枝、麦冬、党参、炙甘草、生白术、巴戟天各15g,干地黄30g,丹参24g。7剂。8月1日诊:复查心功能较前好转,咳嗽已平,浮肿已退,大便糊状日行一次,汗出量多,夜寐欠安,BP92/76mmHg。苔薄黄腻,脉结代。拟炙甘草汤增损。处方:炙甘草、桂枝、丹参各24g,生地、党参各30g,麦冬、巴戟天各15g,干姜12g,川连10g,仙灵脾18g,生姜3g,大枣5枚。7剂。1991年5月8日诊:患者仍有胸闷气短,胃脘嘈杂不舒,神疲乏力,面色潮红,大便日行2次,成形。BP105/70mmHg。苔薄白,脉细缓结代。拟和胃气兼以通脉。处方:高良姜、制香附、海螵蛸各15g,党参30g,桂枝、丹参、延胡索各24g,牡蛎30g,当归18g,熟附块、川连各12g,生甘草20g。7剂。又半年后随访,患者终因病情深重,加之工作太过劳累,因心衰抢救无效而亡。
      按:本例患者因患风湿性心脏病而出现慢性心衰之症,先生曾用炙甘草汤、丹参饮、四逆汤、小陷胸汤等加减化裁,病情尚稳定,可坚持工作。心为君主之官,故治心病必须阴阳气血并治,尤其出现慢性心衰的见症,心阳式微,当振奋阳气,而炙甘草汤为经典之方,先生能娴熟的运用此方,是见其良苦用心。全方滋而不腻,温而不燥,有益心气、养心血、通心阳、复血脉之功。其中甘草一味,得桂枝辛甘化阳,得五味子甘酸以育阴,先生用于治疗心血管病时尤为常用。

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