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  • 脂肪肝从三焦辨治探述 三焦辨治疗法

    分类:化学教案 时间:2019-04-15 本文已影响

      关键词 脂肪肝 中医药疗法 三焦辨治      笔者在临床上遇到过一些脂肪肝病人,运用三焦理论辨治,疗效满意,今将一得之见浅述如下。      1 调心肺,助上焦气化
      
      徐某,男性,48岁,农民。2008年4月7日诊。因体检时发现脂肪肝,先后服用清肝利湿中药2月余,病情不减反增,自诉平时易患感冒,否认服用过损害肝功能药物史,无饮酒史。诊见面色无华,体倦气短,自汗畏风,劳后加重,心悸寐差,偶发胸闷隐痛,舌质暗红、苔薄白,脉细弱。X线胸片及心电图检查无异常;B超提示:肝外形轻度增大,内部回声增强细密,密度均匀,管腔结构模糊不清;肝功能检查:丙氨酸氨基转移酶(ALT)79U/L,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)226U/L;肝炎全套抗体阴性;血清总胆固醇(TC)6.5mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-C)3.2mmol/L,空腹血糖6.1mmol/L。西医诊断为非酒精性脂肪肝;中医辨证属上焦肺虚心郁,气血不畅,气化失司;治以补肺气,帅心血,助气化,投自拟调肺理心汤:黄芪、党参、瓜蒌皮各15g,郁金,防风、当归、麦冬、五味子各10g,远志、川芎、炙甘草各6g,丹参、煅牡蛎各30g。每日1剂,水煎服。服上方15剂,四肢活动有力,短气消失,余症减轻,再服15剂,诸症消失,舌脉正常,前后共进55剂,B超、肝功能、血脂等各项检查均正常,半年后复查无反复。
      体会:《灵枢•决气》篇指出上焦的功能特点为“开发”、“宣化”和“若雾露之溉”,《灵枢•营卫生会》篇则概括为“上焦如雾”,说明上焦乃气血津液运行、升发、布散和排泄之场所。上焦内居心肺,上焦气化实乃心肺机能活动之表现。心藏神,主通行血脉,心血旺盛,气血充沛,则血脉通利无碍;肺藏气,主宣发肃降,通调水道,肺气充足,宣降有序,则水道通畅,水谷精微得以布散,痰浊等代谢物排出体外。若上焦气化失司,心气不足,气不行血,或肺气虚衰,宣降失职,水道不通均可血化为瘀,津聚成痰,痰瘀互结,病为肝癖。上焦位高,病尚属轻,故笔者认为脂肪肝早期,肝功能损害不甚,肝脏临床症状不明显或仅见面白、气短、自汗、胸闷等心肺证候者可从上焦辨治,治疗重在调理心肺,助上焦气化。调肺理心汤中黄芪、党参、炙甘草、麦冬、当归、五味子纳上焦之气阴,丹参、川芎、郁金、瓜蒌皮畅上焦之气血,防风、牡蛎固卫实表,以防邪入上焦。汗出较多可加浮小麦、麻黄根;肝功能损害甚者可加平地木、虎杖。“治上焦如羽”,选方用药务必补而不滞,行而不伤,旨以调理心肺,协助其气化,上焦气化有司,则不治肝而肝病自愈。
      
      2 理脾胃,和中焦升降
      
      黄某,男性,52岁,公司职员。2009年8月12日诊。患者自诉患脂肪肝病2年余,曾服用护肝降酶西药及中成药8个月,经B超、肝功能化验,疗效不佳。诊见形体稍胖,面浮色黄,脘痞不舒,纳谷不香,晨起泛恶,时有呃逆,肢倦便溏,舌淡红、苔薄白,脉缓滑,否认有饮酒及服用肝损害药物史。B超检查提示:肝脏形体偏大,外形饱满,内部回声细密均匀,管腔结构紊乱不清;肝功能检查:ALT112U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)56U/L,γ-GT 213U/L;血清甘油三酯(TG)3.6mmol/L,TC及空腹血糖正常;肝炎全套抗体阴性。西医诊断为非酒精性脂肪肝;中医辨证属中焦脾胃失和,痰湿内阻,升降失常;治以健脾和胃,化痰降逆,投平胃散合旋覆代赭汤加减:制苍术、代赭石、茯苓、虎杖各15g,厚朴、旋覆花、党参、制半夏、制大黄各10g,平地木、马鞭草、生山楂各20g,陈皮、生姜、甘草各5g。每日1剂,水煎服。服上方7剂,纳谷转香,服15剂脘痞、泛恶、呃逆消失,原方去代赭石、生姜,加炒白术15g,再进65剂,体力恢复,精神转佳,复查肝功能、甘油三脂均正常。
      体会:痰湿为患乃脂肪肝病机之一,而痰湿源于中焦脾胃升降失职。《素问•经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”《素问•厥论》又言:“脾主为胃行其津液者也。”脾胃为“仓廪之官”,饮食水谷之消化吸收,化生精微气血,依赖于胃脾之受纳运化和中焦气机之升降协调,则所谓“脾气升则健,胃气降则和”,《灵枢•营卫生会》归纳为“中焦如沤”。若中焦升降失常,脾不散津,胃失降浊,则水谷不化,水液不运,痰湿内生,滞肝为患。故笔者认为脂肪肝患者出现面黄脘痞,嗳气泛恶,口淡纳呆,肢倦便溏,苔腻脉缓等脾胃痰湿证候时则宜从中焦辨治,治疗重在调理脾胃,升清降浊,恢复中焦枢机,方药如平胃散、旋覆代赭汤等,前者燥湿化痰运脾胃,后者化痰降逆顺中气,若脾胃虚弱明显者可加黄芪、白术、茯苓之类。“治中焦如衡”,辨治用药不可过分偏执,升清不碍湿,降浊不伤脾,补下适度,以和为期。
      
      3 疏肝温肾,通下焦沟渠
      
      张某,女性,49岁,农民。2009年3月28日诊。诉1年前因疲乏无力在本市某医院就诊,诊为非酒精性脂肪肝,先后服用护肝消脂中西药1年,疗效不显,否认有饮酒及服用肝损害药物史。诊见面色灰暗,形瘦体倦,胁肋隐痛,腰酸肢冷,小腹胀满少尿,足跗微肿,舌暗红、苔薄白,脉沉弦。B超示:右肝外形偏大,内部回声细密,左肝外形正常,内部回声增强不匀,管腔结构紊乱;肝功能:ALT77U/L,TC 102U/L,白蛋白33g/L;TC6.4mmol/L,TG2.7mmol/L;空腹血糖及尿常规正常;肝炎全套抗体阴性。西医诊断为非酒精性脂肪肝合并早期肝硬化;中医辨证属肝郁血滞,肾阳虚衰,下焦沟渠不畅;治以疏肝温肾,疏通沟渠,投少腹逐瘀汤合济生肾气丸加减:桃仁、蒲黄、莪术、泽泻、山茱萸各10g,当归、牛膝、炒熟地、山药、黄芪、茯苓、炙鳖甲各15g,赤芍、枳壳各12g,小茴香、川芎、炮附子、炙甘草各6g,肉桂3g,生牡蛎30g。每日1剂,水煎服。服上方20剂后胁痛、腰酸消失,尿量增多,足跗不肿,原方去泽泻10g,续服75剂后诸症消失,复查肝功能正常。
      体会:下焦为肝肾膀胱等脏腑所居之处,肝者“将军之官”、“罢极之本”,主疏泄,藏血而体阴用阳;“肾者水脏,主津液”,为元气之根,五脏之本,内居元阴元阳。肝气疏展,则气机调畅,气血平和,血脉通利;肾阳温煦蒸腾,则膀胱气化,下焦沟渠通畅,津液正常输布排泄。反之,肝肾失于常态,则气郁血滞,水泄障碍,痰瘀内生,互积患病。故笔者认为,脂肪肝患者若出现腰膝酸冷,小腹胀满,胁痛跗肿,小便不利等下焦肝肾膀胱证候时,则宜从下焦辨治。临床所见,此类患者起病缓慢,病程缠绵,虚实夹杂,正气虚衰明显,若不积极治疗,易演变为肝硬化。辨证用药宜攻补兼施,虚实并进,肝肾同治,宣通下焦气机,方药可选小腹逐瘀汤、济生肾气丸之类。“治下焦如权”,若患者正虚不甚,邪实明显,气血瘀滞,二便不通时,则应适当加大攻伐,药如大黄、水蛭、虻虫、莪术等品,以祛邪复正,加速病愈。
      收稿日期 2010-11-23

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